تعويض التأمين الإجباري الأساسي عن المرض
يضمن التأمين الصحي الأساسي الإجباري للأشخاص المؤمن لهم وأفراد أسرهم المتكفل بهم، بغض النظر عن النظام المنخرطين فيه، سداد جزء من تكاليف الرعاية الصحية أو الدفع المباشر لجزء من تكاليف الرعاية الصحية من قبل الهيئة الإدارية للتأمين الصحي الأساسي الإلزامي، والجزء الآخر هو مسؤولية المؤمن له. يحتفظ المؤمن له بحرية الحصول على تأمين إضافي لتغطية التكاليف المتبقية التي سيتحملها.
لكن في حالة وجود مرض خطير أو مسبب للإعاقة يتطلب رعاية طويلة الأمد أو في حالة رعاية مكلفة بشكل خاص، فإن الجزء المتبقي المستحق الدفع من قبل المؤمن له يخضع للإعفاء الكلي أو الجزئي.
كيف يمكنني الحصول على التعويض؟
هناك نوعان من استرداد المبالغ:
- الاسترداد الذي يتطلب اتفاق مسبق
- الاسترداد دون اتفاق مسبق
في كلتا الحالتين، سيتعين عليك تجميع وتقديم ملف يتضمن الوثائق المطلوبة من قبل الهيئة الإدارية الخاصة بك في غضون المهلة المحددة من قبل الإدارة من أجل أن يتم تعويضك جزئيًا وفقًا لطبيعة تكاليف الرعاية. لاحظ أن جزء تكاليف الرعاية الطبية التي لم يتم سدادها من قبل مؤسستك التي تدير التأمين الصحي الإلزامي و التي تظل مسؤولية المؤمن له تسمى الدفع المشترك. لذلك فهو الفرق بين تكاليف الرعاية، الفحص بالأشعة، التحليلات…. والمبلغ المسدد من قبل هيئة إدارة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض.
من حيث المبدأ، لا يمكن استرداد أو تغطية التعويضات المضمونة بموجب قانون التأمين الإجباري الأساسي عن المرض إلا إذا تم وصف العلاج وتنفيذه داخل التراب الوطني. ومع ذلك، يُسمح ببعض الاستثناءات المقيدة عندما يصاب المستفيد بمرض غير متوقع أثناء إقامته في الخارج أو عندما لا يتمكن من تلقي الرعاية المناسبة لحالته في المغرب. في هذه الحالة، يظل السداد أو الدفع خاضعًا للموافقة المسبقة لهيئة إدارة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، وفقًا للشروط والأحكام التي تحددها اللائحة القانونية.
تختلف معدلات السداد اعتمادًا على الهيئة التي تدير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، وطبيعة المرض / الأعراض، والتعويض، وما إلى ذلك. يتم تحديد هذه المعدلات من خلال النصوص السارية ويمكن أن تقدمها لك مؤسستك.
ما هي نسبة تغطية التعويضات الطبية؟
نسبة التغطية للتعويضات الطبية التي يدفعها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي:
يتم تحديد نسبة التغطية من قبل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لمجموعات التعويضات المضمونة بموجب التأمين الصحي الإلزامي بنسبة 70% من التعريفة المرجعية الوطنية؛
يتم رفع النسبة المذكورة أعلاه إلى 90% للأمراض الخطيرة أو المسببة للإعاقة التي تتطلب رعاية طويلة الأجل أو باهظة الثمن بشكل خاص، عندما يتم تقديم التعويضات ذات الصلة في المستشفيات العامة ومؤسسات الصحة العامة والخدمات الصحية التابعة للدولة.
بالإضافة إلى ذلك، تشمل معالجة الأمراض الخطيرة أو المسببة للإعاقة التي تتطلب رعاية طويلة الأجل أو باهظة الثمن بشكل خاص مجموع التعويضات التي تتطلبها الحالة الصحية للمستفيد، بما في ذلك زراعة الأعضاء والأنسجة.
لكن يتم استبعاد من نطاق التعويضات التي يضمنها التأمين الصحي الإلزامي، العمليات الجراحة التجميلية، والعلاجات الحرارية، والوخز بالإبر، والميزوثيرابي، والعلاج بمياه البحر، والمعالجة المثلية، والخدمات المقدمة في إطار ما يسمى بالطب البديل.
نسبة التغطية للتعويضات الطبية المستحقة الدفع من قبل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي:
يتم تحديد نسبة التغطية لتعويضات التأمين الصحي الإلزامي الذي يديره الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي بواسطة مجموعات من التعويضات على النحو التالي:
- 80% من التعريفة المرجعية الوطنية (TNR)، لعلاجات الطب العام والتخصصات الطبية والجراحية، والعلاجات شبه الطبية، وإعادة التأهيل الوظيفي والعلاج الطبيعي المقدم في العيادات الخارجية باستثناء الأدوية؛
- 90% من التعريفة المرجعية الوطنية للرعاية المتعلقة بالاستشفاء والعمليات الجراحية بما في ذلك عمليات الجراحة الترميمية والدم ومشتقاته، وتزداد هذه النسبة إلى 100% عند تقديم الخدمات في المستشفيات العامة ومؤسسات الصحة العامة والخدمات الصحية الحكومية؛
- 70% من السعر العام المغربي للأدوية المؤهلة للتعويض؛
- الأسعار الثابتة المحددة في التعريفات المرجعية الوطنية للنظارات الطبية والأجهزة الطبية والغرسات اللازمة للإجراءات الطبية والجراحية؛
- الأسعار الثابتة المحددة في التعريفات المرجعية الوطنية للأطراف الاصطناعية وأجهزة التقويم المؤهلة للاسترداد؛
- 80% من التعريفة المرجعية الوطنية لرعاية صحة الفم؛
- سعر ثابت في التعريفات المرجعية الوطنية لتقويم الأسنان المطلوب طبياً للأطفال.
في حالة وجود مرض خطير أو مسبب للعجز يتطلب رعاية طويلة الأمد أو مكلف بشكل خاص، يُعفى المؤمن له كليًا أو جزئيًا من الجزء المتبقي على نفقته حسب نوع المرض كما هو منصوص عليه في القائمة المعتمدة من قبل وزير الصحة.
يجب ألا يتجاوز الجزء المتبقي المستحق على المؤمن له 10% من التعريفة المرجعية الوطنية لهذه الأمراض.
